資料請求
request

資料請求フォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上送信をお願い致します。

  •  内容を確認次第、資料を送付させて頂きます。
  •  ご記入頂いた内容によっては、こちらから折り返しご連絡する場合がございます。
  •  ドメイン「@kasugaisou.jp」を受信できるよう設定をお願い致します。
  •  暫く待っても届かない場合は、お手数ですが直接メールを送信頂くか、お電話にてお問合せ下さい。
  •  本フォームは24時間受け付けております。
  •  土、日、祝祭日に頂いたご連絡は、平日以降のご対応となりますのでご了承下さい。
資料送付
必須
ご氏名
必須
 
フリガナ必須  
メールアドレス
必須
再メールアドレス
必須
郵便番号
必須
住所
必須
お電話番号必須
入所検討者様とのご関係必須
備考
(介護の状態・ご質問・ご要望など)必須

個人情報の取り扱いについて

個人情報保護方針をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして
入力内容のご確認をお願いします。

ご入力いただき誠にありがとうございました。


フォームの送信ができない場合は、お手数ですがこちらまでメールにて直接お問い合わせください。